年     月      日                                                           

学 院

班 级

姓 名

学 号

缓考理由

缓考科目

考试课

考查课

班主任意见

签 名：   年   月   日

学院意见

签 名：   年   月   日

卫生所意见

签 名：   年  月  日

教务处意见

签 名：   年   月   日

                                                                                                                       教务处制